O STF E A COBERTURA DE TRATAMENTOS FORA DA LISTA DA ANS

O Supremo Tribunal Federal (STF) tomou uma decisão muito importante que afeta quem tem plano de saúde e precisa de um tratamento ou medicamento que não está na lista obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Essa lista da ANS, chamada de “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde“, funciona como um piso mínimo de cobertura obrigatória. Por muito tempo, houve uma grande briga judicial para saber se os planos de saúde eram obrigados a cobrir algo que estava fora dessa lista.

O STF decidiu que sim, é possível obrigar os planos a cobrir tratamentos fora da lista, mas colocou “regras do jogo” bem claras para que isso não vire uma bagunça e nem abra a porta para tratamentos experimentais. A ideia é equilibrar a proteção ao paciente com a sustentabilidade dos planos de saúde.

Os 5 “pontos-chave” do STF para a cobertura fora do rol.

O STF estabeleceu que a Justiça só poderá obrigar o plano de saúde a pagar um tratamento que não está na lista da ANS se todos os cinco pontos abaixo forem comprovados:

1. Prescrição por profissional habilitado: O tratamento ou medicamento deve ter sido prescrito por um médico ou dentista devidamente qualificado.
2. Registro na ANVISA: O tratamento, medicamento ou produto precisa ter registro sanitário no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Não se pode autorizar algo que não tem a mínima autorização para ser usado no país.
3. Comprovação científica forte (medicina baseada em evidências): É preciso provar que o tratamento é eficaz e seguro, baseado em estudos e evidências científicas de alto nível. Isso evita que se usem recursos do plano para tratamentos puramente experimentais ou sem comprovação.
4. Inexistência de alternativa na lista da ANS: Só é possível pedir o que está fora da lista se não houver outro tratamento na lista da ANS que seja tão eficaz e adequado para a condição do paciente. Se houver uma opção equivalente já coberta, o plano pode oferecer essa opção.
5. Sem negativa expresso da ANS: O tratamento não pode ter sido negado de forma clara e definitiva pela própria ANS em seus processos de análise.

Em resumo, depois da decisão do STF,você só tem direito a um tratamento fora da lista se (i) ele for seguro, (ii) registrado, (iii) cientificamente comprovado, (iv) prescrito pelo profissional de saúde e (v) se não houver uma opção similar e eficaz já coberta pelo plano.

Conclusão: O que fazer para conseguir o tratamento/medicação fora do rol?

A decisão do STF não deixa de ser uma boa notícia porque reafirma que a lista da ANS é o mínimo obrigatório, e não o máximo a ser coberto. A Justiça continua sendo um caminho aberto para garantir seu direito à saúde.

Assim, em que pese as limitações impostas pela recente decisão, na hipótese de necessidade de acionamento do Poder Judiciário para buscar tratamento que tenha sido obstado pela operadora do plano, recomenda-se a adoção das seguintes providências:

1. Obtenha a Prescrição Médica/Odontológica: O primeiro passo é ter o pedido formal do seu médico ou dentista, de forma bem fundamentada.
2. Solicite um Laudo Médico Robusto: Peça ao seu médico um laudo detalhado que deve conter:
   • O seu diagnóstico (a doença/tratamento).
   • A justificativa clínica clara do porquê o tratamento/medicamento é essencial para você.
   • A confirmação de que o tratamento possui registro na ANVISA.
   • A declaração de que não existe outra alternativa terapêutica eficaz e adequada já contemplada no rol da ANS.
   • A indicação das referências científicas de alto nível (estudos) que comprovam a eficácia e segurança do tratamento.
3. Faça o Pedido ao Plano de Saúde: Você (ou seu médico/advogado) deve solicitar formalmente a cobertura ao plano de saúde.
4. Aguarde a Recusa (ou Omissão): O plano provavelmente negará o pedido (ou demorará muito para responder). Essa negativa expressa é essencial para que você possa buscar a Justiça.
5. Procure um Advogado Especializado: Com a negativa e um laudo médico que preenche todos os 5 requisitos do STF, você estará com a melhor chance possível de entrar na Justiça e obter uma decisão favorável para o tratamento ou medicação de que precisa

O escritório e seus profissionais seguem à disposição para esclarecerem sobre o tema veiculado neste artigo.

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